夏芳專欄丨2026 年 Medicare 主要變化一覽

1. 費用上漲：Part B 和 Part D 保費與自付限額上升

• Medicare Part B（醫生訪問與門診服務）保費預計上漲 11.6%，月費將從 2025 年的 185 美元漲至約 206.50 美元，自付額也增加至約 288 美元。
• Part D（處方葯）雖然保費因通貨膨脹抑制措施可能穩定（年增長封頂 6%），但：
  o年度自付上限將從 2025 年的 2,000 美元提高至 2,100 美元。
  o自付額上限設為 615 美元，比 2025 年的 590 美元增加約 25 美元。

2. 處方葯與支付方式改進

• 處方葯支付計劃（Medicare Prescription Payment Plan, MPPP）：從 2026 年起，如果已參與該計劃，將自動續訂—除非主動選擇退出；退出請求須在 3 天內處理完成。
• 胰島素成本封頂：每月費用封頂為 35 美元（或更低，按 25% 的折扣價或 MFP，即「最高公平價格」），並且完全免除自付額。
• 成人疫苗零自付：Medicare Part D 將為 ACIP 推薦的所有成人疫苗提供 零自付，包括處方費用、自付額，甚至包括在網路外接種。

3. Medicare Advantage (MA) 計劃調整

• 限制非健康相關補充福利（SSBCI）：將禁止 MA 計劃提供一些無醫學意義的福利，包括酒精、煙草、非健康食品、壽險、喪葬費用、化妝品手術、折扣會員計劃等。
• 風險調整模型改革：2026 年全面實施 CMS-HCC 的新版混合風險模型，並整合 PACE 的風險測算。
• MA 支付預算增長預期：聯邦支付預計增長 4.33%，總額約為 5,909 億美元。

4. 服務審批（Prior Authorization）試點制度

• 從 2026 年 1 月 1 日起，在新澤西州、俄亥俄州、俄克拉荷馬州、德州、亞利桑那州、華盛頓州啟動 「WISeR」 模型，對如關節鏡手術、神經刺激植入、組織替代物等特定程序實行預授權制度。AI 輔助審核，但最終決定由人類臨床醫生作出。

5. 處方葯談判與政策推動

• 根據《降低醫療費用法案》（Inflation Reduction Act, IRA），Medicare 將就部分高價藥物展開價格談判，推動計劃中藥品價格下降。

6. 預算壓力與潛在自動削減

• GOP 推出的 「One Big Beautiful Bill（大美麗法案）」 可能導致 Medicare 計劃在 2026 年起面臨自動支出削減，預計 8 年內削減達 5,000 億美元。儘管計劃可能被國會對沖，但風險仍需注意。
• 合併後可能削減 Medicaid 將進一步加劇對 Medicare 的壓力，尤其影響雙重資格者（Medicare + Medicaid）

總結（簡明版）

夏芳保險事務所溫馨提醒：每年10月15日至12月7日是Medicare優勢計劃（MA）的年度申請與轉換期。在此期間，參保人可以更換現有的MA計劃或更換保險公司。如需退出優勢計劃（MA）並回到原始Medicare計劃，也可在這一時間段內辦理。

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