【健保】PPO，HMO都是什麼鬼？手把手教你選擇明年的健康保險！
又是一年enroll保險的時間。很多朋友在詢問如何選擇適合自己的保險。這裡為大家介紹／普及一些常見的保險種類以及各自的利弊。
先來認識一下幾種比較常見的保險種類:
非常常見的一種由managed care organization提供的保險種類。保險公司和Provider (包括醫生，醫院以及各種提供醫療服務的機構）之間簽有合作合同。Provider用比較低的收費來換取加入其醫療網路（In-Network)，從而獲得更多的患者。
開始流行於上世紀70年代。最明顯的特徵就是每個患者都必須有一個家庭醫生（primary care physician)來安排你所有的醫療需求（referral)。而你的家庭醫生不是根據你的門診次數來收費，而是每個月從保險公司收取一定的金額（capitation),無論你是否使用了他的服務。
近幾年開始流行的一種保險計劃。一個High Deductible plan(Deductible > $1,300 for Single)捆綁HSA(Health Savings Account)或HRA(Health Reimbursement Account)。利用高額的自付額來刺激員工更合理的使用自己的福利。從而達到節省開支的目的。
PPO和HMO的結合體。只能使用In-Network的醫生或醫院但不需要有家庭醫生的referral.
以上4種可以說包括了目前市場上90%的可選擇的保險種類。那在具體選擇時應該如何考量呢？下面列出了一些在選擇時需要考慮的東西：
比如明年要生娃，或者做一個膝蓋手術。又或者家裡的小朋友明年開始參加足球隊。那就可以事先考慮一些可能的就醫情況，摔傷，擦傷等等。
一個計劃可能自付額(deductible)很高，但可能它的保費(premium)卻很低。這個差價有時候會直接左右是否選擇這個保險計劃。
很多公司在提高保險計劃的自付額或保費的同時會增加對員工健康儲存賬號(HSA or HRA)的貢獻來幫助員工抵消所帶來的經濟壓力。
很多公司在設計員工的保費時候會有意提高對家庭(Employee + Family)或者夫妻(Employee + Spouse)的保費來鼓勵員工的家人通過其它途徑去獲得保險。所以當我們要選擇家庭的時候需要比較各種潛在可選的種類來最大限度的利用公司所提供的保險。
那到底應該怎麼選擇呢？
下面是幾個簡單的例子來幫助大家比較和計算：
小A 年齡：27 家庭成員： 無
去年醫療花費總共：$500
明年可預見醫療花費：$500
公司提供的保險計劃：
我們來計算下哪個計劃最適合小A
假設小A的醫療花費就是$500
如果小A選擇的是PPO:
小A的自付部分是: $300 + ($500 – $300 Deductible) × 15% + $1,800 (Premium) = $2,130
如果小A選擇的是CDHP:
小A的自付部分是: $500 + $480 (Premium) = $980; 但是因為公司有給$500的HSA,所以小A的實際支出是$980 – $500 = $480.
結論很顯然小A應該選擇CDHP
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小B 年齡：33 家庭成員： 太太和5歲大熊孩子一名
去年醫療花費總共：$2,000
明年可預見醫療花費：$2,500
公司提供的保險計劃： Employee + Family
我們來計算下哪個計劃最適合小B
假設小B的醫療花費就是$2,500
如果小B選擇的是PPO:
小B的自付部分是: $600 + ($2,500 – $600) × 15% + $3,600 (Premium) = $4,485
如果小B選擇的是CDHP:
小B的自付部分是: $2,500 + $960 (Premium) = $3,460 – $1,000 (HSA); 實際支出是$2,460.
小B選擇CDHP的話可以節省近$2,000.
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我們再來看一個選擇PPO比較好的例子
小C 年齡：27 家庭成員： 先生和未出生小寶寶
去年醫療花費總共：$300
明年可預見醫療花費：>$10,000 預產期就在明年
公司提供的保險計劃： Employee only (先生參加自己公司的保險計劃）
我們來計算下哪個計劃最適合小C
假設小C的醫療花費>$10,000
如果小C選擇的是PPO:
小C的自付部分將達到Out-of-pocket maximum: $600 + $1,800 (Premium) = $2,400
如果小C選擇的是CDHP:
小C的自付部分也將達到Out-of-pocket maximum: $3,000 + $480 (Premium) = $3,480 – $500 (HSA); 實際支出是$2,980.
通過以上的例子我們可以看到單獨的以deductible作為選擇的標準會錯失最大化保險計劃的機會。可能同一個計劃對不同的人群，不同的情況都會有不同的一個結果。綜合考慮自身的情況才是選對保險的最佳方法。
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