母親與卵巢癌抗爭十年後，美國專家給她帶來了希望

James Ford，醫學博士：

雖然獲得該病例的全部信息對我有些困難，但是在我看來，這是一名被診斷患有卵巢癌的年輕女性，在患者40多歲的早中期時被診斷患有「高-中」分化的漿液性卵巢癌。 患者對最初的治療反應良好，之後殘留病灶（擴散），通過多次局部干預手段來治療其全身性的腫瘤轉移。病歷中提及了遺傳檢測和「沒有適用的靶向治療」，但是描述並不清楚，因為我只能找到免疫組合，腫瘤標誌物和蛋白質組，所以不確定患者是否做過NGS（新一代測序，next-generation sequencing）。根據肺部病變大小來看，現在患者情況似乎處於「穩定」狀態（？），但是沒有其他可供比較的檢查報告來描述除了肺內4.5×3（cm）病變外的任何目標病變。在肝臟中有明顯的多發性病變，但沒有最近的複查的腹部CT。化療組合包括紫杉烷類（taxanes），鉑類（platinums），PLD （聚乙二醇化脂質體阿黴素），吉西他濱（gemcitabine）和一些試驗性藥物以及抗血管生成劑。

腫瘤病史表明患者對DNA損傷藥物的反應良好，儘管其影響逐漸變小。我假設她已經在生殖譜系（診斷卵巢癌時年紀較輕）或在腫瘤中進行過BRCA測試。如果BRCA沒有突變，那麼她可能是高度同源重組缺陷（HRD-High，Homologous Recombination Deficiency-High）並且可能會對PARPi（PARP抑製劑）有反應。進行BRCA測試是有意義的。

基於持續的水腫以及腦室梗阻，令人擔憂的是目前影像結果顯示出的中樞神經系統轉移。如果是新出現的神經系統轉移這可能需要注意， CNS疾病也使許多臨床試驗受到限制。

病史記錄上沒有清楚表明她是否對PLD（ Pegylated liposomal doxorubicin，脂質體阿黴素）反應良好，因此PLD可能是一個選擇，可以與貝伐單抗（bevacizumab）聯合用藥。與長時間輸液相比，這可能對患者更容易。

根據患者目前的功能狀態，一是可以考慮進行新的活檢來檢測NGS（新一代測序）改變以及突變負荷。這個檢測還可以包括HRD（同源重組缺陷）評估，並根據這些結果，考慮PARPi（PARP抑製劑）或IO類（腫瘤免疫類藥物）（派姆單抗（pembrolizumab），納武單抗（nivolumab），avelumab，阿特珠單抗（atezolizumab），durvalumab等）。其他幾種標準的抗腫瘤藥物如培美曲塞（pemetrexed），喜樹鹼類似物（camptothecin analogues），劑量密集紫杉烷（abraxane，白蛋白結合型紫杉醇），諾維本（navelbine）也可以考慮。

儘管如此，（以上）這些（藥物）的任何一種能產生真實的效益的可能性很小，任何治療性干預產生之前都應考慮到她的功能狀態和臨終計劃。腫瘤的大小和分布可以提示「無治療」也許比「治療」更好，對症治療可以提高生活質量。如果我有遺漏了任何信息，請告訴我。

以下為視頻會診後的整理總結：

患者已經進行了多種方式的治療，此時她也出現了腦轉移，這是主要的關注點。不確定是否她有神經系統癥狀，是否已進行腦部姑息性放療。她目前的功能狀態對進行後續治療的可行性至關重要。如果她能走動並且神經系統功能良好，下一步的姑息治療是可行的。

是否使用尼拉帕尼的問題，基於在歐洲進行的幾項臨床試驗（ENGOT-OV16/NOVA 試驗）表明：BRCA 陽性患者就無進展生存期（progression free survival，PFS）而言優於安慰劑（尼拉帕尼組21個月vs  安慰劑組3個月），但是這些病人都完全緩解了。有趣的是對於BRCA種系未發生突變的患者來說，尼拉帕尼也是有作用的，儘管使用安慰劑患者相比PFS差異不顯著（9個月vs 安慰劑3個月）。基於這些研究結果，美國FDA批准尼拉帕尼用於轉移性卵巢癌不需要腫瘤種系突變（發生及未發生BRCA突變）的維持治療。

另一個問題是，她是否能夠耐受尼拉帕尼的骨髓抑制作用。有證據表明PARP抑製劑聯合鉑類藥物殺死癌細胞的同時會增加骨髓抑制。此患者已經進行較多的治療，也許有必要明顯減少多期放療的劑量。尼拉帕尼不太可能對於她的癌症有很大的作用，並且也沒有數據表明尼拉帕尼適用於中樞神經系統轉移。

患者提供的資料中有提到恩度（中國製作的抗血管生成劑），該藥物是否像類似藥物貝伐單抗有良好的耐受性。類似藥物比如貝伐單抗（阿瓦斯汀）已證明對於卵巢癌，結腸癌及肺癌有良好的作用，也是腦部腫瘤的主要藥物。

在推薦治療方案之前，我們需要此患者目前狀態的更新，尤其是她的神經系統狀態和功能狀態。

Tai醫生：

歸納如下，患者自2008年開始長期患有轉移性卵巢癌，並已接受多線治療，包括卡鉑，順鉑，紫杉醇，多西他賽，脂質體多柔比星，脂質體紫杉醇，吉西他濱以及近期使用的抗血管生成劑Endostar（僅在中國可用）和最近使用的洛鉑（lobaplatin）。

此外，患者已經接受了多次對脊柱，腹部，腎臟的放療以及對肝臟的TACE治療。儘管進行了這些治療，患者的疾病仍在繼續惡化，患者被建議考慮使用尼拉帕尼（niraparib）（PARP抑製劑）。更多建議請請參閱討論部分。

患者想知道他是否可以使用尼拉帕尼進行治療。

請參考我的病情評估部分。我認為解決（回答）這個問題是通過HRD檢測（同源重組缺陷檢測）（反映）最可能的藥物反應，但是如果請求來源於鉑敏感反應（正如諾華製藥所示），我不確定是否是這一情況。可以去嘗試（使用這個藥物），但基於HRD-陰性/BRCA-野生型的ARIEL2的數據資料，（藥物）反應率大約10%，與這一情況的化療（反應率）類似。如果她的HRD-陽性，那麼（使用此葯）的理由會提高（更充分）。

(以上為Dr.Tai的病情概述）

Dr.Tai 提出的幾個重要問題：

我同意患者的功能狀態對將來治療的考慮非常重要。我想她確實做了腦部XRT（X-ray），但是影像提示仍有水腫並腦室狹窄，這會是一個持續／未克服的問題。

不僅僅是NOVA的尼拉帕尼（Niraparib），而且SOLO2（的藥物奧拉帕尼(Olaparib)）以及ARIEL3 (藥物Rucaparib)均不適用於有中樞神經系統轉移的（患者）。但是低劑量艾伯維（Veliparib）聯合替莫唑胺（Temozolomide）適用於多形性膠質母細胞瘤（GBM），但是與單獨使用Tem（替莫唑胺）效果無差異。除非患者的HRD（同源重組缺陷）檢測是陽性，否則我不推薦這個治療方案。提到NOVA的尼拉帕尼在（BRCA陰性、HRD陰性）患者中的有效性，應當考慮到這些效果結果得出的（一定）環境，55%的患者的隨機臨床試驗隨機有部分緩解，還有基於鉑的治療方案，PR，然後對照組的安慰劑。

Tai也提出關於恩度（endostatin）與貝伐單抗（bev）比較的問題。

腫瘤組織測序—非常有限的幾項—顯示P53突變（有害突變），也沒有其他太多可以考慮的可能靶點。但顯示她是sBRCA陰性。

有一件事情我忘記提到，腫瘤分級為2-3期漿液性癌。這種分級不常見，因為漿液性癌應當依據組織特定形態分級為高級或者低級（高分化或低分化）。雖然我會有預期患者有潛在的PI3K 或者 KRAS基因突變，但該突變在此類癌症不常見。P53的突變頻率比較低，同時該基因突變與卵巢低級別漿液性癌（LGSOC）有關，我想知道這個通路的基因結果是否再次評估了。可以參照ER（雌激素受體）/PR（孕激素受體）狀況推薦內分泌治療方案。