夏芳专栏丨2026 年 Medicare 主要变化一览

1. 费用上涨：Part B 和 Part D 保费与自付限额上升

• Medicare Part B（医生访问与门诊服务）保费预计上涨 11.6%，月费将从 2025 年的 185 美元涨至约 206.50 美元，自付额也增加至约 288 美元。
• Part D（处方药）虽然保费因通货膨胀抑制措施可能稳定（年增长封顶 6%），但：
  o年度自付上限将从 2025 年的 2,000 美元提高至 2,100 美元。
  o自付额上限设为 615 美元，比 2025 年的 590 美元增加约 25 美元。

2. 处方药与支付方式改进

• 处方药支付计划（Medicare Prescription Payment Plan, MPPP）：从 2026 年起，如果已参与该计划，将自动续订—除非主动选择退出；退出请求须在 3 天内处理完成。
• 胰岛素成本封顶：每月费用封顶为 35 美元（或更低，按 25% 的折扣价或 MFP，即“最高公平价格”），并且完全免除自付额。
• 成人疫苗零自付：Medicare Part D 将为 ACIP 推荐的所有成人疫苗提供 零自付，包括处方费用、自付额，甚至包括在网络外接种。

3. Medicare Advantage (MA) 计划调整

• 限制非健康相关补充福利（SSBCI）：将禁止 MA 计划提供一些无医学意义的福利，包括酒精、烟草、非健康食品、寿险、丧葬费用、化妆品手术、折扣会员计划等。
• 风险调整模型改革：2026 年全面实施 CMS-HCC 的新版混合风险模型，并整合 PACE 的风险测算。
• MA 支付预算增长预期：联邦支付预计增长 4.33%，总额约为 5,909 亿美元。

4. 服务审批（Prior Authorization）试点制度

• 从 2026 年 1 月 1 日起，在新泽西州、俄亥俄州、俄克拉荷马州、德州、亚利桑那州、华盛顿州启动 “WISeR” 模型，对如关节镜手术、神经刺激植入、组织替代物等特定程序实行预授权制度。AI 辅助审核，但最终决定由人类临床医生作出。

5. 处方药谈判与政策推动

• 根据《降低医疗费用法案》（Inflation Reduction Act, IRA），Medicare 将就部分高价药物展开价格谈判，推动计划中药品价格下降。

6. 预算压力与潜在自动削减

• GOP 推出的 “One Big Beautiful Bill（大美丽法案）” 可能导致 Medicare 计划在 2026 年起面临自动支出削减，预计 8 年内削减达 5,000 亿美元。尽管计划可能被国会对冲，但风险仍需注意。
• 合并后可能削减 Medicaid 将进一步加剧对 Medicare 的压力，尤其影响双重资格者（Medicare + Medicaid）

总结（简明版）

夏芳保险事务所温馨提醒：每年10月15日至12月7日是Medicare优势计划（MA）的年度申请与转换期。在此期间，参保人可以更换现有的MA计划或更换保险公司。如需退出优势计划（MA）并回到原始Medicare计划，也可在这一时间段内办理。

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