母亲与卵巢癌抗争十年后，美国专家给她带来了希望

James Ford，医学博士：

虽然获得该病例的全部信息对我有些困难，但是在我看来，这是一名被诊断患有卵巢癌的年轻女性，在患者40多岁的早中期时被诊断患有“高-中”分化的浆液性卵巢癌。 患者对最初的治疗反应良好，之后残留病灶（扩散），通过多次局部干预手段来治疗其全身性的肿瘤转移。病历中提及了遗传检测和“没有适用的靶向治疗”，但是描述并不清楚，因为我只能找到免疫组合，肿瘤标志物和蛋白质组，所以不确定患者是否做过NGS（新一代测序，next-generation sequencing）。根据肺部病变大小来看，现在患者情况似乎处于“稳定”状态（？），但是没有其他可供比较的检查报告来描述除了肺内4.5×3（cm）病变外的任何目标病变。在肝脏中有明显的多发性病变，但没有最近的复查的腹部CT。化疗组合包括紫杉烷类（taxanes），铂类（platinums），PLD （聚乙二醇化脂质体阿霉素），吉西他滨（gemcitabine）和一些试验性药物以及抗血管生成剂。

肿瘤病史表明患者对DNA损伤药物的反应良好，尽管其影响逐渐变小。我假设她已经在生殖谱系（诊断卵巢癌时年纪较轻）或在肿瘤中进行过BRCA测试。如果BRCA没有突变，那么她可能是高度同源重组缺陷（HRD-High，Homologous Recombination Deficiency-High）并且可能会对PARPi（PARP抑制剂）有反应。进行BRCA测试是有意义的。

基于持续的水肿以及脑室梗阻，令人担忧的是目前影像结果显示出的中枢神经系统转移。如果是新出现的神经系统转移这可能需要注意， CNS疾病也使许多临床试验受到限制。

病史记录上没有清楚表明她是否对PLD（ Pegylated liposomal doxorubicin，脂质体阿霉素）反应良好，因此PLD可能是一个选择，可以与贝伐单抗（bevacizumab）联合用药。与长时间输液相比，这可能对患者更容易。

根据患者目前的功能状态，一是可以考虑进行新的活检来检测NGS（新一代测序）改变以及突变负荷。这个检测还可以包括HRD（同源重组缺陷）评估，并根据这些结果，考虑PARPi（PARP抑制剂）或IO类（肿瘤免疫类药物）（派姆单抗（pembrolizumab），纳武单抗（nivolumab），avelumab，阿特珠单抗（atezolizumab），durvalumab等）。其他几种标准的抗肿瘤药物如培美曲塞（pemetrexed），喜树碱类似物（camptothecin analogues），剂量密集紫杉烷（abraxane，白蛋白结合型紫杉醇），诺维本（navelbine）也可以考虑。

尽管如此，（以上）这些（药物）的任何一种能产生真实的效益的可能性很小，任何治疗性干预产生之前都应考虑到她的功能状态和临终计划。肿瘤的大小和分布可以提示“无治疗”也许比“治疗”更好，对症治疗可以提高生活质量。如果我有遗漏了任何信息，请告诉我。

以下为视频会诊后的整理总结：

患者已经进行了多种方式的治疗，此时她也出现了脑转移，这是主要的关注点。不确定是否她有神经系统症状，是否已进行脑部姑息性放疗。她目前的功能状态对进行后续治疗的可行性至关重要。如果她能走动并且神经系统功能良好，下一步的姑息治疗是可行的。

是否使用尼拉帕尼的问题，基于在欧洲进行的几项临床试验（ENGOT-OV16/NOVA 试验）表明：BRCA 阳性患者就无进展生存期（progression free survival，PFS）而言优于安慰剂（尼拉帕尼组21个月vs  安慰剂组3个月），但是这些病人都完全缓解了。有趣的是对于BRCA种系未发生突变的患者来说，尼拉帕尼也是有作用的，尽管使用安慰剂患者相比PFS差异不显著（9个月vs 安慰剂3个月）。基于这些研究结果，美国FDA批准尼拉帕尼用于转移性卵巢癌不需要肿瘤种系突变（发生及未发生BRCA突变）的维持治疗。

另一个问题是，她是否能够耐受尼拉帕尼的骨髓抑制作用。有证据表明PARP抑制剂联合铂类药物杀死癌细胞的同时会增加骨髓抑制。此患者已经进行较多的治疗，也许有必要明显减少多期放疗的剂量。尼拉帕尼不太可能对于她的癌症有很大的作用，并且也没有数据表明尼拉帕尼适用于中枢神经系统转移。

患者提供的资料中有提到恩度（中国制作的抗血管生成剂），该药物是否像类似药物贝伐单抗有良好的耐受性。类似药物比如贝伐单抗（阿瓦斯汀）已证明对于卵巢癌，结肠癌及肺癌有良好的作用，也是脑部肿瘤的主要药物。

在推荐治疗方案之前，我们需要此患者目前状态的更新，尤其是她的神经系统状态和功能状态。

Tai医生：

归纳如下，患者自2008年开始长期患有转移性卵巢癌，并已接受多线治疗，包括卡铂，顺铂，紫杉醇，多西他赛，脂质体多柔比星，脂质体紫杉醇，吉西他滨以及近期使用的抗血管生成剂Endostar（仅在中国可用）和最近使用的洛铂（lobaplatin）。

此外，患者已经接受了多次对脊柱，腹部，肾脏的放疗以及对肝脏的TACE治疗。尽管进行了这些治疗，患者的疾病仍在继续恶化，患者被建议考虑使用尼拉帕尼（niraparib）（PARP抑制剂）。更多建议请请参阅讨论部分。

患者想知道他是否可以使用尼拉帕尼进行治疗。

请参考我的病情评估部分。我认为解决（回答）这个问题是通过HRD检测（同源重组缺陷检测）（反映）最可能的药物反应，但是如果请求来源于铂敏感反应（正如诺华制药所示），我不确定是否是这一情况。可以去尝试（使用这个药物），但基于HRD-阴性/BRCA-野生型的ARIEL2的数据资料，（药物）反应率大约10%，与这一情况的化疗（反应率）类似。如果她的HRD-阳性，那么（使用此药）的理由会提高（更充分）。

(以上为Dr.Tai的病情概述）

Dr.Tai 提出的几个重要问题：

我同意患者的功能状态对将来治疗的考虑非常重要。我想她确实做了脑部XRT（X-ray），但是影像提示仍有水肿并脑室狭窄，这会是一个持续／未克服的问题。

不仅仅是NOVA的尼拉帕尼（Niraparib），而且SOLO2（的药物奥拉帕尼(Olaparib)）以及ARIEL3 (药物Rucaparib)均不适用于有中枢神经系统转移的（患者）。但是低剂量艾伯维（Veliparib）联合替莫唑胺（Temozolomide）适用于多形性胶质母细胞瘤（GBM），但是与单独使用Tem（替莫唑胺）效果无差异。除非患者的HRD（同源重组缺陷）检测是阳性，否则我不推荐这个治疗方案。提到NOVA的尼拉帕尼在（BRCA阴性、HRD阴性）患者中的有效性，应当考虑到这些效果结果得出的（一定）环境，55%的患者的随机临床试验随机有部分缓解，还有基于铂的治疗方案，PR，然后对照组的安慰剂。

Tai也提出关于恩度（endostatin）与贝伐单抗（bev）比较的问题。

肿瘤组织测序—非常有限的几项—显示P53突变（有害突变），也没有其他太多可以考虑的可能靶点。但显示她是sBRCA阴性。

有一件事情我忘记提到，肿瘤分级为2-3期浆液性癌。这种分级不常见，因为浆液性癌应当依据组织特定形态分级为高级或者低级（高分化或低分化）。虽然我会有预期患者有潜在的PI3K 或者 KRAS基因突变，但该突变在此类癌症不常见。P53的突变频率比较低，同时该基因突变与卵巢低级别浆液性癌（LGSOC）有关，我想知道这个通路的基因结果是否再次评估了。可以参照ER（雌激素受体）/PR（孕激素受体）状况推荐内分泌治疗方案。