一億國人都有的乙肝：且抗且堅持
有的毛病，大家都知道不好，卻沒有辦法去掉，比如乙肝。中國有接近10%的人是乙肝感染者，他們每一天都在尋找治療乙肝的辦法。
本文非小說，而是科普文章。患者真實資料來自「MORE Health 愛醫傳遞」，患者名字為馬甲。
1. 有的毛病，大家都知道不好，卻不願意放棄，比如吸煙。中國有20%～30％的人口是煙民，他們每一天都在尋找借口，想說服自己：戒煙會帶來更多傷害。
有的毛病，大家都知道不好，卻沒有辦法去掉，比如乙肝。中國有接近10%的人是乙肝感染者，他們每一天都在尋找治療乙肝的辦法。
對於丙肝病毒，目前已經有藥物可以完全治癒；但是對於乙肝，治療目標還只是控制。
每一個沒有老虎的山頭，都會有一隻興奮的猴子在稱霸。
因為現代醫學還沒有把乙肝病毒徹底根治的辦法，很多人便只能從傳統的中草藥尋找安慰。
肝、腎，是人體兩個特別容易受藥物傷害的器官。很多藥物，本來是為了治療肝的問題，結果有可能導致腎的傷害。
比如很多「保肝」的藥物，就有容易腎損傷的馬兜鈴酸植物：XX味松石丸、 XX味疏肝膠囊、XX味綠絨蒿丸，等等。
2. 齊遇便是中國幾萬萬乙肝感染者中的一員。
2009年3月，齊遇因急性尿毒症住院，開始血液透析，同時查出乙肝大三陽，
有關乙肝的檢查，有一個關鍵詞：「兩對半」，也叫乙肝五項， 包括乙肝表面抗原、乙肝表面抗體、e抗原、e抗體、核心抗體。如果乙肝表面抗原、e抗原、核心抗體都呈陽性，就是常說的乙肝大三陽；如果乙肝表面抗原、e抗體、核心抗體三項呈陽性，就是乙肝小三陽。
一般來說，如果肝功能正常，就意味著還沒有肝炎癥狀，只是乙肝病毒攜帶者，需要定期檢查，以防肝功能損傷、肝硬化、甚至肝癌。
但是，因為齊遇準備要進行腎臟移植手術，所以就先對乙肝病毒進行了治療，使用的藥物是拉米夫定（Lamivudine）。拉米夫定屬於核苷類逆轉錄酶抑製劑，可以用來抑制HIV病毒的合成，同時也被批准用來治療乙肝病毒。
2009年4月，齊遇進行了腎臟移植手術，術後腎功能正常，乙肝病毒HBV檢測指標轉為陰性。
2012年6月，齊遇到醫院複查，發現乙肝病毒升高，病毒DNA檢查結果顯示拉米夫定耐葯。齊遇改服恩替卡韋，一開始每天0.5mg，後來改為每兩天0.5mg維持。恩替卡韋是一個抗乙肝病毒活性高、耐藥性發生頻率低的藥物，目前已經成為治療乙肝的一線用藥。在用藥期間，乙肝病毒受到很好控制，肝、腎功能正常。但是，超聲檢查發現肝臟縮小，在2014年的增強CT檢查又發現肝硬化。
2016年8月，檢查發現齊遇的乙肝病毒持續升高，病毒量升高至57,600IU/mL，而之前2015年11月的結果才是699 IU/mL。恩替卡韋也耐葯了！對乙肝病毒測序發現，病毒基因出現了L180M和M204V突變，成為了拉米夫定耐葯、恩替卡韋半耐葯的病毒。
一但出現耐葯，齊遇體內的乙肝病毒就任性繁殖了。2016年10月31，病毒量升高至6,300,000 IU/mL，是兩個多月前數值的109倍！
2016年11月， 齊遇改服替諾福韋（tenofovirdisoproxil fumarate, TDF），每天300mg，但服藥後不久發現微量白蛋白尿，尿液中β2-MG也升高，意味著腎功能出現了問題。
更糟糕的是，12月的檢查發現，齊遇的谷丙轉氨酶（ALT）和穀草轉氨酶（AST）突然分別升高到118和71，說明腎功能、肝功能都出現了問題。一個月後，肝功能指標稍有改善，但仍然偏高。
在服用替諾福韋治療後，乙肝病毒量倒是下降了，2016年12月檢查時降到21,999 IU/mL, 2017年1月繼續降到檢查時降到3640 IU/mL。
3. 齊遇的主診醫生張醫生認為，從齊遇目前的狀況上看，美國最新上市的乙肝藥物Vemlidy（TAF）是最佳選擇。這是齊遇之前服用的替諾福韋的升級版，只需要十分之一的劑量，就能達到替諾福韋的抗病毒療效，同時增加藥物的安全性，對腎傷害較小。但問題是，Vemlidy在美國剛剛上市，尚未經過中國葯監局的審批，在國內無法買到。
齊遇找到了MORE Health (愛醫傳遞)，在這家跨界醫療服務機構的幫助下，美國加州大學舊金山分校（UCSF）醫療中心的肝癌專家Francis Yao醫生通過視頻，與張醫生一起給齊遇進行了會診。
Yao醫生指出，目前已知在有拉米夫定耐葯史的患者中，出現恩替卡韋耐葯的發生率高達50%。齊遇在恩替卡韋的治療期間乙肝病毒DNA升高，臨床上就是恩替卡韋耐葯的現象。 在這種情況下，更換為替諾福韋治療是合適的，但是因為齊遇出現了微蛋白尿，確實需要擔心藥物對腎臟的不良反應。
TAF屬於替諾福韋的前體葯，在體內穩定性高，並能轉換成為有活性的恩替卡韋。TAF在2016年11月被美國食葯監局批准，成為治療乙肝的新葯。在此之前，TAF與恩替卡韋完成了兩項頭對頭的臨床試驗，通過這兩個共招募了近1300名慢性乙肝患者的研究證明，不管患者乙肝e抗原是否陽性，25mg 劑量的TAF與300mg 劑量的恩替卡韋治療效果都相同，治療48周後，90%以上的患者HBV DNA水平都能降至29 IU/mL。更重要的是，TAF治療組腎功能指標、骨骼檢查指標均顯著改善，肝功能指標從數值上看也有改善趨勢[1]。
根據會診，Yao醫生認為齊遇目前應該改用TAF，並先開出一個月的劑量，以後的11個月每月可以續取一次。拿到Yao醫生開出的藥物處方，MORE Health (愛醫傳遞) 案例經理很快聯繫到了合作的美國藥房，買到了齊遇所需的藥物TAF，並將藥物快遞寄送回國內，讓齊遇能儘快使用上。
改吃TAF後， 齊遇肝功能很快恢復正常，ALT降至45，AST降至42。腎臟功能沒有受到明顯影響。
之前在2016年10月，齊遇還出現了高膽固醇的問題，於是服用了瑞舒伐他汀鈣片（可定），每天5mg，血脂降到正常，但轉氨酶升高。醫生懷疑可定可能也是導致轉氨酶升高的原因，因此齊遇停服了可定，轉氨酶也確實有所降低。在會診中，Yao醫生認為當時轉氨酶升高，主要是乙肝病毒導致，不應該是可定的問題，建議可以繼續服用，降低血脂，如果還有問題，再考慮換用其他降血脂藥物。
齊遇於是又吃上了可定，果然沒有什麼事。
對於齊遇來說，目前肝、腎、血脂的危機，都度過了。
平安的日子能持續多久？誰也說不清楚，但是可以肯定的是，有醫生在，有MORE Health (愛醫傳遞)這樣提供醫療服務的機構在，不管未來有什麼麻煩，齊遇都有機會再次度過難關。
參考文獻：
- Buti, M., et al., Tenofovir alafenamide versus tenofovir disoproxil fumarate for thetreatment of patients with HBeAg-negative chronic hepatitis B virus infection:a randomised, double-blind, phase 3, non-inferiority trial. LancetGastroenterol Hepatol, 2016. 1(3):p. 196-206.
（作者：張洪濤，筆名「一節生薑」。賓夕法尼亞大學醫學院病理及實驗醫藥系研究副教授，研究領域：癌症的靶向治療以及免疫治療。著有科普讀物：《吃什麼呢？——舌尖上的思考》，《如果舌尖能思考》。可以談最前沿的醫學研究，也可以講最通俗的故事。）
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